歯は、エナメル質・象牙質・セメント質・歯髄からなる複合的な硬組織・軟組織構造を有する。エナメル質は人体で最も硬く、無機質含有率が非常に高い。象牙質はエナメル質の内側にあり、有機質を多く含み、加齢とともに象牙細管の閉鎖・二次象牙質の形成などの変化が生じる。歯髄は神経や血管を含み、外的刺激に対する防御機構を担う。

加齢により、歯は着色、象牙質の硬化、歯髄腔の狭窄が進み、知覚過敏が減少することもあるが、治療時には歯髄の変性や反応性の低下を考慮する必要がある。

硬組織疾患には、主に以下のものがある：
・齲蝕（う蝕）
・摩耗・咬耗・酸蝕症
・楔状欠損
・亀裂歯症候群
・エナメル質形成不全・象牙質形成不全
これらの疾患は単独で生じることもあれば、複合的に進行することもある。特に近年は、酸蝕症などの生活習慣病型の疾患が増加傾向にあり、単なるブラッシング不良による齲蝕とは異なるアプローチが求められている。

齲蝕は、ミュータンス連鎖球菌やラクトバチルス菌などの齲蝕関連菌による糖質代謝によって生成される酸によって、歯質が脱灰される病態である。特にpHが5.5以下になると脱灰が進行し、長期間にわたる脱灰と再石灰化の不均衡が齲蝕の進行を引き起こす。

また、歯質の抵抗性、唾液量、食習慣、プラークコントロール、フッ化物の使用状況など、宿主と環境因子の相互作用によって発症リスクが決定される。

齲蝕の予防は、**個人のリスク評価（CAMBRAなど）**に基づいた管理が重要である。予防策としては以下が挙げられる：
・フッ化物の応用（歯磨剤、洗口、塗布）
・食生活指導（糖分摂取のタイミング管理）
・プラークコントロール（ブラッシング指導）
・唾液分泌促進（口腔乾燥症対策）
特に、低リスク者と高リスク者では、管理方法を大きく変える必要がある。

修復処置においては、交差感染防止と無菌操作が重要である。基本的な感染対策としては：
・器具の高圧蒸気滅菌
・バリアテクニック（グローブ・マスク・アイウェア）
・表面の消毒（ユニット、照明器具）
・使い捨て器材の活用
感染症対策は、新型コロナウイルス以降、より一層厳格化されており、エアロゾル対策や換気管理も含めた包括的対応が求められる。

齲蝕の診断には、視診・触診・X線検査（咬翼法、パノラマ）・光学検査（レーザー蛍光診断装置やダイオグノデント）などが用いられる。加えて、口腔内写真撮影やプラーク染色を行うことで、患者の理解を深め、動機付けにも寄与する。

齲蝕治療の基本方針は、「最小限の侵襲で最大限の保存」を目指すMI（ミニマルインターベンション）に基づく。初期齲蝕では再石灰化を促す管理型治療が、進行齲蝕では修復処置が選択される。修復材料にはコンポジットレジン、グラスアイオノマーセメント、金属などがあり、部位や患者の希望により選択される。

・摩耗・咬耗：咬合調整・咬合スプリントの使用
・酸蝕症：食生活指導・レジンによる覆罩
・楔状欠損：知覚過敏管理と修復

これらの疾患は審美や感覚障害だけでなく、将来的な歯質の破折や歯髄疾患につながるため、早期対応が重要である。

切削には、バーやエアタービン、超音波スケーラーなどが使用される。以下の点を考慮する必要がある：
・冷却水の使用による歯髄保護
・鋭利なバーの選定による切削効率の向上
・最小限の切削範囲と滑らかな形成

特に小児や高齢者では、切削時の痛みや恐怖心への配慮が不可欠である。

窩洞形成では、齲蝕の除去とともに、修復材料が保持されやすい形態に形成する必要がある。最近はMIの原則から、「拡大形成から必要最小限の形成へ」と変化しており、エナメル接着性の高い材料を使うことで、保持形態の単純化が可能になっている。

深在性齲蝕や歯髄に近い切削部位では、歯髄刺激を抑え、再石灰化を促すための歯髄保護法が重要となる。代表的な保護材料は：
・水酸化カルシウム製剤（間接覆髄、直接覆髄）
・MTA（歯髄保存治療や穿孔封鎖）
・グラスアイオノマーセメント
歯髄への過度な刺激を避けるため、切削圧や温度管理にも注意が必要である。

適切な修復治療のためには、前準備が非常に重要である。以下の項目が挙げられる：
・ラバーダム装着による無菌的処置
・局所麻酔の適切な選択と実施
・歯肉圧排によるマージンの明示
・光重合器・接着剤の準備
準備不足は治療結果に直結するため、丁寧なプロセス管理が求められる。

修復物は以下の条件を満たすべきである：

・隣接面・咬合面との調和
・コンター（外形）の自然さ
・歯肉とのマージン適合性

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研磨性・耐久性
特にコンタクトポイントの再現は、歯列の安定や歯肉の健康維持に不可欠である。

コンポジットレジンは審美性が高く、直接法での修復が可能なため、臨床で多用される。治療のポイントは：
・層状重合による審美性の向上
・適切な接着操作
・バルクフィル材料の適応判断
・ポリッシュによる表面の平滑化
ただし、色調変化や摩耗に注意が必要で、定期的なメインテナンスが推奨される。

フッ素徐放性があり、二次齲蝕予防に有効。接着性は弱いものの、象牙質接着と抗菌作用を期待して、頬側カリエスや根面齲蝕に適用される。充填材としての耐久性はコンポジットレジンに劣るが、低侵襲修復に適している。

金合金やコバルトクロム合金を用いた金属インレーは耐久性に優れ、奥歯の咬合力が強い部位で今なお有効な選択肢である。適合精度や辺縁密封性が高く、二次齲蝕のリスクを抑制できる。

欠点としては、審美性に劣り、金属アレルギーのリスクがある。

間接法で製作されるコンポジットインレーは、審美性と適合性を両立しやすい。直接法よりも接着面積のコントロールがしやすいが、製作時間や技工費用がかかる。

ガラスセラミックやジルコニア系材料を用いたインレーは、非常に高い審美性を持ち、硬度や耐摩耗性も良好。接着操作の精度が治療結果を左右するため、高度な技術を要する。

前歯の審美改善に適し、色調・形態の修正に効果的。歯の切削量を最小限に抑え、直接法と間接法の両方がある。接着技術の進歩により長期予後が向上している。

各種セメントは、用途により使い分けられる。主に、
・リン酸亜鉛セメント（伝統的だが溶解しやすい）
・グラスアイオノマーセメント（フッ素放出）
・レジン系セメント（高接着力、耐久性）
などがある。接着操作は適切な歯面処理（酸処理、プライマー塗布）が鍵となる。歯髄保護材としては、先述の水酸化カルシウムやMTAが用いられ、歯髄刺激の軽減と硬組織再生を促進する。

歯の硬組織疾患に対する修復治療は、病態理解と材料科学、技術の進歩が不可欠である。近年はMIの考え方が浸透し、より生体親和性の高い材料と、デジタル技術の活用によって、患者負担の軽減と治療の質向上が図られている。

医療者は、基礎から臨床までの知識を統合し、患者ごとに最適な治療計画を立案し、丁寧な処置とフォローアップを行うことが重要である。