はじめに

歯周病は、歯を失う最大の原因であり、現代の歯科医療においてその予防と治療は極めて重要な課題である。従来の非外科的治療だけでは限界がある症例も多く、歯周外科治療の役割はますます高まっている。さらに、近年では再生療法や低侵襲なマイクロサージェリーなど、多くの技術が臨床応用され、機能的・審美的な改善を実現している。本稿では、歯周外科治療の実用性と、歯周病の病因論を踏まえた総合的な治療戦略について詳述し、実際の臨床経験も交えながら、これから外科治療を導入する歯科医師への実践的なガイドとしたい。

1.1 歯周病とは何か ― 感染症としての理解

歯周病は、プラークに存在する病原性細菌による慢性の感染性炎症疾患である。特に**Porphyromonas gingivalis（Pg菌）**などが主な原因菌とされ、歯周ポケット内での増殖により、炎症性メディエーターが産生され、周囲組織の破壊が進行する。これは単なる局所疾患ではなく、糖尿病や心疾患など全身疾患との関連も指摘される全身病の一部でもある。

1.2 感染経路と持続性

歯周病菌は唾液や血液を介して家族間でも感染しうる。特に早期発見・早期治療が行われないと、慢性炎症が長期化し、組織破壊が不可逆的になる。そのため、初期段階からの介入が極めて重要であり、感染経路を遮断し、再感染を防ぐ包括的治療が求められる。

1.3 骨代謝性疾患としての側面

歯周病は単なる歯肉炎ではなく、骨代謝に関連する疾患としての様相も呈する。炎症性サイトカイン（IL-1β、TNF-αなど）は破骨細胞を活性化させ、骨吸収を促進する。これは、骨粗鬆症と同様の代謝経路をたどることが近年明らかになっており、骨再生の観点からも治療戦略を立てる必要がある。

1.4 宿主感受性と個体差

同じ菌に感染していても、発症するかどうか、また進行速度には個人差がある。これは宿主の免疫応答の違いや、遺伝的素因、生活習慣（喫煙・ストレス・糖尿病など）に起因する。これらを考慮したオーダーメイドの治療方針が必要であり、単に病原菌を除去するだけでなく、宿主側の要因への介入も必要である。

2.1 歯周基本治療とは

歯周基本治療は、歯周病治療の基盤であり、以下のような処置が含まれる。

・TBI（ブラッシング指導）

・SRP（スケーリング・ルートプレーニング）

・プラークコントロールの確立

・咬合調整

・エアフローによるバイオフィルム除去

これらは炎症の初期制御において非常に有効であり、進行性の歯周病に対しても不可欠な処置である。

2.2 マイクロSRPとエアフローの臨床的意義

マイクロSRPは、マイクロスコープ下で精密に行うルートプレーニングであり、歯根面の最小限の損傷と完全なバイオフィルム除去を両立する。さらに、エアフローはバイオフィルムに特化した非侵襲的デブライドメント手法として注目されており、メインテナンス期にも有効である。

2.3 基本治療だけでは限界のある症例

深い歯周ポケット、根分岐部病変、付着歯肉の不足など、非外科的治療では改善困難な症例が存在する。これらに対しては、外科的アプローチによって視野を確保し、根面の徹底清掃や再生材料の適用が必要になる。

3.1 外科治療の目的

歯周外科治療の目的は以下の通りである。

・視野の確保と精密なデブライドメント

・骨欠損の再構築

・審美性の改善

歯肉の形態修正とセルフケアのしやすさの向上

3.2 なぜ外科が必要なのか？

外科処置によって初めて確認・処置が可能となる病変がある。特に以下のようなケースでは外科が強く推奨される：

・垂直性骨欠損

・根分岐部病変

・歯肉の過形成・付着歯肉不足

・深い歯周ポケット（6mm以上）

外科を行うことで、病変部への直接アクセスが可能になり、より確実な治療が実現する。

4.1 歯周組織再生療法（GTR・エムドゲイン等）

再生療法は、失われた歯周組織（セメント質・歯根膜・歯槽骨）を再構築することを目的とする。GTR（誘導組織再生療法）やエムドゲイン（エナメルマトリックスタンパク）などが代表的で、垂直性骨欠損や1壁・2壁欠損において有効である。

4.2 歯周形成外科（根面被覆・遊離歯肉移植など）

歯肉退縮への対応や付着歯肉の増加には、歯周形成外科が用いられる。特にCTG（結合組織移植術）やFGG（遊離歯肉移植術）は、審美領域での根面被覆や知覚過敏の改善に効果があり、患者の満足度も高い。

4.3 自家歯牙移植術

自家歯牙移植は、歯を喪失した部位に対して、咬合や骨の状態が整っていれば、親知らずなどを移植して機能回復を図る手法である。歯周組織がしっかりと再生されれば、インプラントに匹敵する成功率が得られる。

4.4 マイクロサージェリーの臨床応用

マイクロスコープを用いた歯周外科は、低侵襲かつ高精度な手術を可能にする。特に形成外科や再生療法においては、精密な縫合や最小限の組織損傷が予後に大きく関与する。筆者の臨床でも、マイクロを導入したことで、術後の腫脹・疼痛の軽減と治癒の促進が実感されている。

外科治療は高度な技術を要する一方で、術者の経験によって飛躍的に成功率が高まる領域でもある。初めは簡単な切開・縫合からスタートし、徐々に再生療法や形成外科へとスキルアップすることが望ましい。大切なのは、明確な診断と治療目標を持ち、症例を選ぶこと、そして失敗を恐れず臨床経験を積むことである。

筆者自身も、外科導入当初は多くの試行錯誤を経験したが、外科を行えるようになったことで症例の幅が一気に広がり、患者満足度が向上した実感がある。ペリオの世界では、「外科ありき」の症例プレゼンテーションが主流であることからも、外科の重要性は揺るぎない。

歯周病の治療は、単なる「清掃→切る→再生」という単純なプロセスではない。病因論に基づいた包括的な治療設計が必要である。以下の要素を総合的に判断して治療計画を立てる：

・感染源（バイオフィルム）の除去

・宿主因子の改善（禁煙、糖尿病管理）

・歯の解剖学的特徴（根分岐部、歯列不正など）

・患者の意欲・清掃能力

・治療の経済的負担と希望

最終的には、炎症の消退と再発防止、そして機能と審美の回復を治療目標とすることが、真の歯周治療である。